Με ένα πόρισμα 176 σελίδων ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ προσπαθεί να ρίξει φως στα αίτια της τραγωδίας των Τεμπών, στα λάθη που έγιναν στον τόπο της τραγωδίας με αποτέλεσμα να καταστραφούν κρίσιμα στοιχεία, αλλά και να εξηγήσει τι θα πρέπει να αλλάξει ώστε να αποτραπεί μία νέα τραγωδία στο μέλλον.
Το αντικείμενο της έρευνας, όπως επεσήμαναν οι συντάκτες του πορίσματος, δεν ήταν να αποδώσει ευθύνες και να «δείξει» ενόχους. Δεν κρίνει εάν κάτι έγινε με δόλο. Ωστόσο διαπιστώνει πως «όλα έγιναν λάθος».
Σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ ο μεγαλύτερος αριθμός των θυμάτων οφείλεται στη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών που κινούνταν σε αντίθετη κατεύθυνση, ενώ υπολογίζεται ότι έως 5 – 7 άτομα σκοτώθηκαν λόγω της πυρόσφαιρας, που αναπτύχθηκε μετά τη σύγκρουση.
Δύο συρμοί κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων.
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή.
Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62. Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. «Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες», επισημαίνεται χαρακτηριστικά.
Όπως εξήγησαν οι συντάκτες της έκθεσης μέσα σε 60 λεπτά εκείνη τη νύχτα ο σταθμάρχης είχε 90 σύντομες επικοινωνίες.
«Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων», αναφέρει το πόρισμα και προσθέτει: «Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο», επισημαίνεται.
Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας.
Κατά την παρουσίαση του πορίσματος επισημάνθηκε πως ενώ στην ΕΕ κατά μέσο όρο υπάρχουν 2 άτομα προσωπικό ανά χιλιόμετρο σιδηροδρόμου, στην Ελλάδα η αναλογία είναι 0,5.
